Praxis für Psychotherapeutische Medizin und Psychosomatik, Schlafmedizin, Psychoonkologie, Psychotherapie, Flugmedizin und Reisemedizin

Schlaflabor 

Schlaflabor bedeutet nichts anderes als die objektive Messung verschiedener Körpersignale während des Schlafs. Da Patienten aber selten in Arztpraxen schlafen, hatte sich das Schlaflabor anfangs aus der stationären Medizin, oftmals aus der Intensivmedizin heraus entwickelt, weil nur dort die erforderlichen Geräte wie Überwachungsmonitore vorhanden waren. Patienten mussten daher anfangs immer stationär aufgenommen werden. Dass der Schlaf, der ohnehin meist gestört ist, unter stationären Bedingungen schlechter ist als zu Hause, wurde dabei in Kauf genommen. 

Schlaflabor ist deswegen auch heute noch meist gedanklich verbunden mit Hightech-Medizin unter intensivmedizinischen Bedingungen. Schlaflabor bedeutet heute aber meist ambulante Medizin, wie in anderen Bereichen der Medizin auch (z.B. Langzeit-EKG in der Kardiologie). 

Die stationäre Schlafmedizin ist mittlerweile veraltet und überholt. Durch die moderne Computertechnik und Messtechnik kann heute außer der Polygraphie PG (Schlaf-Apnoe-Screening) auch die Polysomnographie (PSG) ambulant oder teilstationär durchgeführt werden. Dies ist für die Patienten sehr viel einfacher und angenehmer, außerdem sehr viel preiswerter. 

Auch gemäß dem Grundsatz, Leistungen eher ambulant als stationär zu erbringen, wenn dies möglich ist, ist das stationäre Schlaflabor meist nicht erforderlich. 

Die ambulante Polysomnographie (PSG) dient der umfassenden und vollständigen Diagnostik der Schlafprobleme. Vorteile gegenüber der stationären PSG sind Verzicht auf eine stationäre Unterbringung, Schlaf in der häuslichen Umgebung, einfachere Handhabung und die geringeren Kosten. Im Gegensatz zum Screening auf Schnarchen, Schlaf-Apnoe oder restless-legs mit Hilfe der PG (Polygraphie) wird bei der PSG (Polysomnographie) auch die Schlafqualität mit Hilfe des EEG (Hirnströme), der Augenbewegungen (zwei Kanäle EOG) und der Muskelanspannung am Kinn (sog. EMG) untersucht. Nur durch diese zusätzlichen und sehr empfindlichen Messungen kann die Schlaftiefe beurteilt werden.

Schlaf-Screening (PG oder PSG)

Wir bieten in unserem Team Schlaf-Apnoe-Screening (PG), ambulant mit derzeit sechs Schlafsystemen (4 PG-Screeningsysteme, 2 PSG-Schlaflaborsysteme) an. Diese sind das Somnomedics und das SleepScreen Pro. Diese Systeme können teilweise als vollständiges Polysomnographiegerät für die ambulante oder auch stationäre PSG (je nach Ausbaustufe) eingesetzt werden (SleepScreen und Somnomedics).

Am Besten ist es, auf Veranlassung durch den Hausarzt mit aktuellen Befunden wie EKG, Lungenfunktion und Laborwerten einen Gesprächstermin zu vereinbaren.

Voraussetzung ist in jedem Falle ein ausführliches Anamnesegespräch, in dem sorgfältig die Symptomatik und die Krankengeschichte erhoben wird. Zu unserer Routinediagnostik gehört auch eine Basisdiagnostik sowie ein standardisierter Fragebogen, u.a. mit Skalen zur Erfassung der Tagesmüdigkeit.

Schnarchen wird entweder über ein Kehlkopfmikrofon oder über eine Frequenzanalyse aus dem Atemfluss gemessen. Eine modernere Methode stellt die sog. „Nasenbrille” dar, bei der aus dem intranasalen Druck (Druck in der Nase) das Schnarchen noch besser erfasst werden kann.

Nächte im stationären Schlaflabor mit Vollverkabelung in der ungewohnten Umgebung führen fast immer zu einer schlechteren Schlafqualität, was die Diagnosen oftmals korrumpiert. Dieser sog. „first-night-effect” wurde früher dadurch ausgeglichen, indem die Patienten wenigstens fünf Nächte im Schlaflabor schlafen mussten.

Selbst unsere umfangreiche Verkabelung bei den ambulanten Messungen kann den Schlaf nachhaltig stören, weshalb viele Patienten die einfachsten Geräte zur Diagnostik und Therapiekontrolle bevorzugen.

Mit Hilfe unserer verschiedenen hochmodernen Screening-Geräte können wir heute alle schlafmedizinischen Diagnosen ambulant sehr effizient und schnell stellen. Eine stationäre Diagnostik ist damit fast immer unnötig.

Neu: Wir verfügen über ein neues Schlaf-Screening-System, das der Patient selbst anlegen kann. Damit sind Messungen über mehrere Nächte möglich, so dass der Patient sehr bequem über das Wochenende untersucht werden kann, ohne jedes Mal in die Praxis zu kommen.

Die stationäre Diagnostik dagegen kostet sehr viel mehr Geld. Gleichzeitig ist der bauliche Standard und der Service-Standard der stationären Schlaflabors meist ungenügend.

Bei unserem ambulanten Screening schlafen Sie in Ihrer gewohnten Umgebung zu Hause und haben, trotz medizinisch optimaler Diagnostik, ein weitgehend ungestörtes Privatleben.



Die oben abgebildete Aufzeichnungen der PG-Screenings (Somnomedics) zeigt jeweils ein schweres Schlaf-Apnoe-Syndrom. Deutlich ist die extreme Abnahme der Sauerstoffsättigung SpO2 aufgrund der Blockade der Atemwege zu erkennen. Der Anstieg der Herzfrequenz HF ist charakteristisch und zeigt die damit einhergehende Belastung für das Herz. Rechts sieht man auch, dass der Patient zweimal Licht anhatte (Toilette). Dieses Krankheitsbild ist lebensbedrohlich. In beiden Fällen ist eine Beatmungstherapie erforderlich und lebensrettend.

Die Abbildungen zeigen links den PSG-Befund mit einer völlig ungenügenden Schlafqualität. Daneben einen PG-Befund bei der ersten Kontrollmessung nach ambulanter Einstellung auf die CPAP-Therapie. Hier ist auch der erforderliche, variable Beatmungsdruck ersichtlich (APAP-Therapie).

Dies ist subjektiv wie objektiv nach wenigen Wochen ein dramatischer Fortschritt. Zu Beginn der Nacht tritt (bei noch nicht ausreichendem Beatmungsdruck) noch Schnarchen auf.

Nach der Diagnostikphase beraten wir Sie bezüglich aller möglichen Therapieverfahren, wie Einstellung auf Beatmungsbehandlungen (CPAP, autoPAP [APAP], BIPAP), Anfertigung von Anti-Schnarch- oder Kieferschienen (sog. „Esmarch-Orthesen” oder Protrusionsschienen, siehe unten), Einstellung auf Medikamente, übende Verfahren, Kurzpsychotherapie, Psychoedukation mit Schlafhygiene, etc.

Wann und wie wird die Schlaf-Apnoe behandelt?

Jede Schlaf-Apnoe muss behandelt werden! Schnarchen alleine stellt aber noch keine Schlaf-Apnoe dar. Eine Behandlungsindikation besteht dann, wenn der Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI, mechanische Atmung) und vor allem der Entsättigungs-Index (EI) den Wert von 10 übersteigen. Diese Indizes werden bei der Polygraphie oder Polysomnographie gemessen.

Die alleinige Messung des AHI (mechanische Atmungsregistrierung) genügt dabei nicht! Hier gibt es viel zu viele falsch positive Befunde, d.h. es wird eine Schlaf-Apnoe diagnostiziert, ohne dass diese wirklich vorliegt.

Zur Diagnose kommen ergänzend weitere Messwerte hinzu, wie die Lageabhängigkeit der Ereignisse (z.B. überwiegende Rückenlage), die Dauer der Atempausen, die Intensität des Schnarchens.

Die Schlafmessung setzt voraus, dass die Aufzeichnung lang genug war und ein befriedigender Schlaf gegeben war. In der Regel genügen zwei Nachtmessungen zur Erhebung dieser Indices.

Die Standardbehandlung seit mehr als 25 Jahren ist die Beatmungstherapie mit Überdruck, meist über die Nase (sog. CPAP oder heute APAP). Bei der APAP-Behandlung wird der Beatmungsdruck kontinuierlich angepasst, was zu einem wesentlich besseren Tragekomfort und damit zu einer besseren Akzeptanz bei den Patienten führt.

Gibt es Alternativen? 

Mit Hilfe nach Maß angefertigter Protrusionsschienen wird der Biss der Patienten korrigiert. Bei einer Schlaf-Apnoe liegt meist ein Überbiss vor, der Oberkiefer ist gegenüber dem Unterkiefer vorgestellt. Gelegentlich leiden Patienten unter einer ausgeprägten Retrognathie, bei der der Unterkiefer erheblich nach hinten verlagert ist. Im Schlaf, z.B. durch die muskuläre Erschlaffung, verstärkt sich diese Fehlstellung mit dem Ergebnis, dass der Abstand zwischen Zunge und Rachenhinterwand extrem gering wird und beim Einatmen die Zunge angesaugt wird. Die Kieferschienen stellen den Unterkiefer in eine vorgezogene Position und halten ihn in dieser Stellung, wodurch der Rachen mehr geöffnet bleibt. Deswegen werden sie auch Vorschuborthesen genannt.


Die Abbildung (zum Vergrößern bitte auf das Bild klicken; es wird ein neues Fenster geöffnet) zeigt eine Kieferschiene (Protrusionsschiene oder Vorschuborthese), wie sie von uns empfohlen wird.

Intraorale Schienen empfehlen wir aber nur bei deutlicher Lageabhängigkeit (Rückenlage) und bis zu einem EI oder Apnoe-Index von maximal 20 (nicht bei schwerer Schlaf-Apnoe, EI > 35).

Auch hier zeigen wissenschaftliche Studien die Wirksamkeit (siehe z.B. Kushida, C.A., T. Morgenthaler, M. Littner et al.: Practice parameters for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea with oral appliances: an update for 2005. Sleep 29 (2) 2006, 240–243).

Sicherlich ist eine Gewichtsreduktion erstrebenswert und sinnvoll, ebenso das Meiden von Alkohol oder üppigen Mahlzeiten zur Nacht.

Unsere Erfahrung über rund 30 Jahre zeigt aber, dass die Zahl der Patienten, deren Schlaf-Apnoe nach Gewichtsreduktion verschwunden ist, gering ist. Dennoch sollte unbedingt eine teils drastische Gewichtsreduktion angestrebt werden. Hierfür stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung (von der bariatrischen Operation über Medikamente [Lorcaserin; Orlistat; Liraglutid; Naltrexon-Bupropion] bis hin zur kognitiven Verhaltenstherapie). Langfristig wirksam ist die bariatrische Operation, aber (zunächst bei Diabetikern) ist die Behandlung mit Liraglutid oder Dulaglutid (sog. Inkretin-Mimetika), teils in Verbindung mit sog. SGLT-2-Hemmstoffen ebenfalls sehr effektiv. Bei Typ-2-Diabetikern sollten Umstellungen weg von Insulin hin zu diesen modernen Medikamenten versucht werden, bei Nicht-Diabetikern können die Inkretin-Mimetika ebenfalls sehr gut wirken.

Zu diesem Thema wird hier in Bälde ein eigenes Kapitel publiziert werden.

Medikamentöse Therapieverfahren der Schlaf-Apnoe existieren nicht, operative sind weitestgehend nutzlos und teils absolut kontraindiziert, manche sind sogar gefährlich. Vor allem sind operative Verfahren irreversibel.

Die Kieferschienen werden durch Partnerunternehmen, mit denen wir seit mehr als zehn Jahren kooperieren, professionell angefertigt und eingepasst.

Abrechnung und Kosten: 

Privatpatienten (Selbstzahler) erhalten eine Rechnung gemäß der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Die Abrechnung orientiert sich an den Empfehlungen der Bundesärztekammer, die mit dem Verband der Privatkassen abgestimmt ist. Da die GOÄ völlig veraltet ist, müssen teilweise Analogbewertungen angewendet werden.

Bei Kassenpatienten führen wir aufgrund einer Vielzahl von Veränderungen im Gesundheitswesen (z.B. Einführung der sog. Regelleistungsvolumina) die ambulante Polygraphie nur noch auf persönliche Empfehlung eines Haus- oder Facharztes durch. Die Abrechnung der PG bei Kassenpatienten erfolgt per Chipkarte über die Kassenärztliche Vereinigung.

Die Untersuchung bei Verdacht auf ein „restless-legs-Syndrom” (RLS) kann ebenso wie die weiterführende Polysomnographie (PSG) nicht zu Lasten der Kasse durchgeführt werden. Unser Budget (Stichworte Regelleistungsvolumen, Planwirtschaft und Regularien der KV) erlaubt diese Messungen nicht mehr.

Daher können wir diese Untersuchungen Versicherten der gesetzlichen Krankenversorgung nur noch als IGeL-Leistung anbieten. Voraussetzung hierfür ist allerdings das vorherige Screening (PG) auf eine Schlaf-Apnoe (resp. der Ausschluss) und die sorgfältige Anamneseerhebung.

Im Bereich der Beatmungstherapien sind wir unabhängig von bestimmten Herstellern. Wir verfügen über eine Auswahl an Geräten und Masken, die nach unserer Erfahrung geeignet sind. Die Schulung auf die Beatmungsgeräte wie auch die Maskenanpassung erfolgt ebenfalls in unserer Praxis.

Die endgültige Versorgung erfolgt aber dann nahtlos über unsere Partnerfirmen.

Die Kieferschienen (Esmarch-Orthesen, intraorale Schienen oder Protrusionsschienen) werden durch Partnerunternehmen, mit denen wir seit mehr als zehn Jahren kooperieren, professionell angefertigt und eingepasst.

Bislang wurden diese Schienen von der gesetzlichen Kasse bezahlt, wenn krankheitswertige Befunde (Schlaf-Apnoe oder obstruktives Schnarchen, sog. UARS [upper airway resistance syndrome]) vorliegen. Leider wurde die Verordnungsfähigkeit dieser Kieferschienen aus der gesetzlichen Versicherung herausgenommen, was völlig unverständlich ist. In der Regel werden diese Schienen nun nicht mehr bezahlt.

Zu unseren Standardtherapieverfahren gehört auch Psychotherapie, insbesondere Verhaltenstherapie, sowie medikamentöse Behandlungen mit Anti-Insomnika (bei Schlafstörungen), Stimulanzien (bei Narkolepsie), Antidepressiva etc.

Beispiele für die Verkabelung bei der ambulanten Polysomnographie (PSG rechts) und Polygraphie (PG links): 

 


Zum wissenschaftlichen Hintergrund: 

In einer kontrollierten Studie an 28 Schlaf-Apnoe-Patienten konnten wir feststellen (Diplomarbeit an der Universität Hohenheim, Dr. Dipl.-Biol. Ina Menzl), dass eine tagesklinische Einstellung bei induziertem Schlaf mindestens gleich erfolgreich war wie die Nachteinstellung im stationären Schlaflabor. Die tagesklinische Einstellung wurde aber von den Patienten eindeutig als besser empfunden und daher favorisiert.

Da Aufwand und Kosten geringer sind, führen wir auch diese Form der Einstellung auf Beatmungstherapien auf Wunsch durch.

Unser Standard ist aber die ambulante Einstellung mit Hilfe der APAP (automatisierte PAP-Geräte) mit einer hinreichend langen Adaptations- resp. Titrationsphase (siehe unten). 

Ambulante Einstellungen auf Beatmungstherapie – Titration

Seit der Entwicklung der sog. auto-CPAP-Geräte (APAP), bei denen der Beatmungsdruck kontinuierlich während des Schlafs überwacht und ggf. automatisch adaptiert werden kann, ist auch eine ambulante Einstellung auf CPAP-Therapie sehr leicht möglich (korrekt ist „APAP”, da der Druck eben nicht mehr konstant [constant] bleibt, sondern automatisch während der Nacht adaptiert wird).

Mit Hilfe dieser Technik passt sich der erforderliche Beatmungsdruck sehr genau den tatsächlichen Erfordernissen an. Diese (der benötigte Druck) hängen von der Schlaftiefe (z.B. REM-Schlaf) und von der Körperlage ab. Auch Verhaltensweisen spielen hinein (z.B. Alkoholgebrauch, Erschöpfung und extreme Müdigkeit).

Da diese automatisierte Einstellung in der normalen und gewohnten Umgebung geschieht, in der die Patienten besser schlafen, ist die Einstellung genauer als in der künstlichen Umgebung eines stationären Schlaflabors.

Diese ambulante Ersteinstellung erfolgt in der Regel als Probetherapie über eine Woche (sog. ambulante Titrationsphase). Die ambulante Probetherapie über mehrere Nächte hinweg erlaubt es, mögliche Nebenwirkungen (z.B. Austrocknung der Schleimhäute, mangelnde Akzeptanz der Maske, Umgang mit dem Gerät und vor allem der Maske) zu erkennen und entsprechend zu reagieren. Gleichzeitig wird in dieser Phase der erforderliche Beatmungsdruck ermittelt (Titration und Speichern der benötigten Druckwerte im Beatmungsgerät).

Hierfür haben wir mehrere APAP-Titrationsgeräte, die unsere Patienten ausgeliehen bekommen.

Nahezu alle Nebenwirkungen der APAP-Therapie sind völlig harmlos, gelegentlich aber sehr lästig. Meist treten diese Nebenwirkungen nicht in den ersten Nächten auf, nicht selten führen sie zur Nichtbenutzung der dann bereits verordneten Beatmungsgeräte.

In wissenschaftlichen Studien wurde nachgewiesen, dass Patienten, die nicht unter einem schweren obstruktiven Schlaf-Apnoe-Syndrom leiden, zumindest mehrere Tage resp. Nächte zur Gewöhnung benötigen (z.B. Gay, P., T. Weaver, D. Loube et al.: Evaluation of positive airway pressure treatment for sleep related breathing disorders in adults. Sleep 29 (3) 2006, 381 – 401).

Unsere Erfahrung ist völlig konkordant mit diesen Resultaten: Im Durchschnitt benötigen die Schlaf-Apnoe-Patienten 14 Tage zur Gewöhnung an die Beatmungstherapie. Wir verordnen ein Gerät erst dann, wenn wir und die Patienten sicher sind, dass die APAP-Therapie funktioniert und vor allem gut akzeptiert wird.

Durch die kontinuierliche Aufzeichnung der erforderlichen Beatmungsdrücke in den modernen APAP-Geräten und der jeweils auftretenden nächtlichen Ereignisse wie Schnarchen und Atempausen während der Titrationsnächte ist dann auch die Dokumentation gegeben, anhand derer wir die Druckwerte weiter anpassen können.

Nicht nur bei leichteren und unkomplizierten Schlaf-Apnoe-Syndromen ist die ambulante Einstellung damit die effizienteste und preiswerteste Methode. Auch bei schweren Krankheitsbildern hat sich diese Art der ambulanten oder teilstationären Einstellung mittlerweile sehr bewährt. Diese Patienten benötigen sehr viel Zeit und Schulung, die stationär (in der Regel innerhalb dreier Tage) nicht zur Verfügung steht.

Die vollstationäre Unterbringung im Schlaflabor mit mehrtägigen Aufenthalten in einer fremden Umgebung, meist mit ungenügendem Service, entfällt damit völlig. Eine vollstationäre Behandlung ist hier völlig unnötig. Unsere Form der Einstellung geht sehr rasch, ggf. innerhalb weniger Tage. Dieses Vorgehen wurde auch in Studien als mindestens gleichwertig zur stationären Einstellung bestätigt.

Bei uns betreuen Sie vom Erstgespräch bis zu den ambulanten Nachuntersuchungen dieselben geschulten Fachkräfte.

Mit unseren ambulanten PG- und PSG-Systemen in Verbindung mit den Titrations-APAP-Beatmungsgeräten können wir diese teilstationäre oder ambulante Einstellung, auch mit vollständiger Polysomnographie besonders effizient und einfach durchführen, obwohl Sie in Ihrer eigenen häuslichen Umgebung schlafen.

Leider wird diese effiziente und extrem preisgünstige Form der APAP-Einstellung von den gesetzlichen Kassen (RVO-Kassen) nicht unterstützt (u.a. gibt es dafür keine Abrechnungsziffer), sondern durch systematische Kontrollen seitens des MdK (medizinischer Dienst der Krankenkassen) boykottiert. Dabei ersparen wir mit unserer Methode diesen Kassen jährlich mehr als 300.000,– € stationäre Kosten.

Seit Januar 2009 führen wir daher bei allen gesetzlich Versicherten (Ersatzkassen, IKK, AOK, BKK, etc.) die ambulante Einstellung nur noch als sog. "IGeL-Leistung" (individuelle Gesundheitsleistung) durch, die der Patient selbst zu bezahlen hat.

Die Kosten für die Titration mit Schulung zur ambulanten CPAP-Einstellung betragen einmalig gesamt 250,– €, der Betrag ist sofort fällig.

Wirksamkeit und Effekte der Beatmungstherapie

Es ist völlig unbestritten und durch eine Vielzahl von Studien extrem gut belegt, dass die CPAP- oder APAP-Therapie einen dramatischen Nutzen auf die Schlaf-Apnoe und eine eine Vielzahl von weiteren Symptomen hat.

Zunächst verbessert sich in aller Regel die Schlafqualität. Hierdurch nehmen die Tagesmüdigkeit ab, das nächtliche Wasserlassen wird seltener, die Tagesmüdigkeit verschwindet. Oftmals verbessern sich auch depressive Symptome, wenn diese zusätzlich zur Schlaf-Apnoe auftreten.

Ist ein erhöhter Blutdruck gegeben, wird sich dieser bereits im Laufe weniger Monate deutlich reduzieren.

Erstaunlich ist, dass daneben auch deutliche Verbesserungen in Laborwerten sichtbar werden, wie z.B. Langzeitzuckerwerte, Gesamtcholesterin und Triglyceride.

Insgesamt verbessert sich auch ein metabolisches Syndrom hochsignifikant (siehe z.B. S.K. Sharma et al.: CPAP for the Metabolic Syndrome in Patients with Obstructive Sleep Apnea. NEJM 365 (2011) 2277-2286.

Zu diesen sehr bedeutsamen klinischen Verbesserungen kommen die subjektiven Effekte hinzu, nicht zuletzt die bessere kognitive Leistungsfähigkeit. 

Weitere Behandlungen, z.B. bei abnormer Müdigkeit, Narkolepsie/Kataplexie, Hypersomnien oder Insomnien - IGEL-Leistungen außerhalb der GKV

Die Behandlung unserer Schlafpatienten hörte bislang nicht mit der Verordnung eines Beatmungsgerätes auf! Wir behandelten ebenso Patienten mit „restless-legs-Syndrom” (RLS), Narkolepsie mit oder ohne Kataplexie) sowie Insomnie. Bei all diesen Erkrankungen sind meist medikamentöse Behandlungen erforderlich, die spezielles Wissen erfordern.

So benötigen viele der Narkolepsie-Patienten spezifische Medikamente, deren Verordnung teils unter die Betäubungsmittelpflicht (Btm) fällt, z.B. Methylphenidat oder Natrium-Oxybat (XYREM). Ohne diese Medikamente sind viele der Patienten nicht fahrtauglich und nicht arbeitsfähig. Hier ist mittlerweile auch Pitolisant (WAKIX) zu nennen, das als Reservesubstanz für etliche Patienten hilfreich sein kann.

Die Diagnose einer Narkolepsie basiert unter anderem auch auf dem MSLT (multiplem Schlaflatenztest). Dieser Test kann nur stationär durchgeführt werden. Zuvor muss eine PSG erfolgen.

Ein positiver MSLT gilt als Beweis für eine Narkolepsie, es gibt aber sowohl falsch positive wie auch falsch negative Ergebnisse, also eine Grauzone, die schwer interpretierbar ist.

Daneben ist der HLA-DQ6-Status zu prüfen (ein genetischer Fingerabdruck), der im positiven Fall eine Narkolepsie wahrscheinlich macht (über 90 Prozent der Narkolepsie-Patienten sind hier positiv). Selbstverständlich führen wir auch diese Typisierung (Blutentnahme) durch. Ein positiver HLA-Status bezüglich DQ6 alleine ist aber kein absolut sicherer Marker für eine Narkolepsie. In Verbindung mit einer klaren Anamnese und eindeutigen Symptomatik jedoch ist damit die Diagnose Narkolepsie relativ sicher.

Mittlerweile kann auch der Hypocretin-Spiegel im Liquor ambulant bestimmt werden. Ein deutlich reduzierter Spiegel soll beweisend für Narkolepsie sein, aber auch hier gibt es falsch negative Befunde.

Letztlich muss das klinische Bild passen, es gilt der alte Grundsatz, dass Ärzte Menschen behandeln und nicht Laborwerte.

Die medikamentöse Behandlung ist in der Regel eine Dauertherapie. Hier ist es extrem wichtig, die richtigen Medikamente herauszufinden, da sie ja mehr oder weniger lebenslang eingenommen werden müssen. Die richtige Therapie setzt sehr viel Erfahrung mit dieser doch insgesamt seltenen Erkrankung voraus. Diese Erfahrung ist bei uns gegeben, wir behandeln Narkolepsie-Patienten seit mehr als 30 Jahren.

Die Einstellung auf die Therapie sollte nicht stationär erfolgen, sie muss unter den alltäglichen Lebensbedingungen erfolgen.Die Behandlung muss flankiert werden durch konsequente Psychoedukation, die im Rahmen einer Verhaltenstherapie durchgeführt wird.

Dabei lernen unsere Patienten, mit ihrer Erkrankung optimal umzugehen. Hier werden viele Elemente aus der kognitiven Verhaltenstherapie eingesetzt. Eine sehr aktuelle und gute Übersicht findet sich im New England Journal: T.E. Scammell: Narcolepsy.| N Engl J Med 2015;373:2654-2662. Die dort genannten Strategien werden bei uns seit langem eingesetzt.

Im Falle der Schlafstörungen ohne organischen Hintergrund können spezifische psychotherapeutische Verfahren sehr wirksam und sinnvoll sein. Unsere psychotherapeutisch tätigen Mitarbeiter (Diplom-Psychologen resp. approbierte psychologische Psychotherapeuten) bieten solche Verfahren an.

Zur Behandlung chronischer Schlafstörungen werden meist Medikamente benötigt; diese Behandlung wird durch psychiatrische oder psychotherapeutische Gespräche begleitet (zum wissenschaftlichen Hintergrund siehe z.B. Silber, M. H.: Chronic Insomnia. N.E.J.M. 353;8 (2005) 803-810. Hier hat sich vor allem die kognitive Verhaltenstherapie (CBT) bewährt.

Alle Therapieverfahren müssen regelmäßig überprüft und ggf. die Dosierung der Medikamente angepasst werden. Auch hier sind wir für Sie da!

Die in jüngster Zeit in der Presse kursierenden Meinungen, die Einnahme von Schlafmitteln (welche?) und Antidepressiva zur Nacht (welche) würde zu einem früheren Tod etc. führen, ist vollständiger Unfug. Ein tiefer und ausreichender Schlaf, auch wenn er durch Hilfsmittel erzeugt wird, ist sehr viel eher ein Garant für ein gut funktionierendes Immunsystem und damit für die Gesundheit und ein längeres Leben. Dasselbe gilt für die Aussage, Schlafmittel würden Demenzerkrankungen hervorrufen.

Die Leitlinien in Deutschland lassen eine Behandlung mit Schlafmitteln über maximal 4 Wochen zu – und dann? Die Mehrzahl der Insomniepatienten hat eine chronische Insomnie. Wie diese zu behandeln ist, darüber wird geschwiegen.

Was nicht sein soll, wird ignoriert.

Dabei gibt es einige Studien (u.a. eine Doppelblindstudie über viele Wochen mit Zopiclon), die den sog. Z-Substanzen, aber auch dem atypischen Benzodiazepin CLONAZEPAM attestieren, eben nicht abhängig zu machen. Abhängigkeit kann nur dann entstehen, wenn ein regelmäßiger Gebrauch über einen längeren Zeitraum stattfindet, bei der ein Organismus mindestens 24 Stunden am Tag mit der potentiell abhängigkeitsfördernden Substanz aufgesättigt wird. Außerdem gehört eine entsprechende Persönlichkeit dazu.

Die Z-Substanzen haben eine Halbwertszeit von rund 2 Stunden (Zolpidem) resp. 3.5 Stunden (Zopiclon). Damit kann bei einer einmaligen nächtlichen Gabe nie ein dauerhafter Medikamentenspiegel aufgebaut werden; ein Überhang in den nächsten Morgen ist sehr unwahrscheinlich.

Beachtet man eine Einnahmeregel wie die "bedarfsorientierte Intervalltherapie", gemäß der maximal 5 Nächte pro Woche mit Medikation geschlafen werden darf, aber zwei Nächte pausiert werden muss (in der Regel am Wochenende), dann kann keine Abhängigkeit entstehen. Jeder erfahrene Schlafmediziner, der Insomniepatienten betreut, hat mit vielen Patienten diese Erfahrung gemacht.

Mittlerweile wurde von der Schlafmedizin der Charité in Berlin unter dem Titel "KEINE ANGST VOR SCHLAFMITTELN" eindeutig erklärt, dass die Z-Substanzen auch längerfristig sichere Substanzen sind. Dies deckt sich mit der Auffassung der Schlafmedizin der Universität Freiburg und unterstützt unser seit Jahren propagiertes Vorgehen.

Der falsche Weg ist der, ersatzweise sog. "Neuroleptika" einzusetzen, deren Halbwertszeiten immer > 24 Stunden liegt, so dass die Substanzen kumulieren. Die Nebenwirkungen dieser Medikamente, die bei Psychosen oder Manien indiziert sind, können sehr gravierend sein. Die einzigen Alternativen zu Schlafmitteln können sedierende Antidepressiva sein, deren Wirkdauer aber ebenfalls immer deutlich über einen Tag reicht, so dass auch hier am Tage mit einer Restwirkung zu rechnen ist. Die anderen Nebenwirkungen wie eine Gewichtszunahme oder Effekte auf Herz-Kreislauf-Funktionen sind oft so negativ, dass eine langfristige Therapie inakzeptabel erscheint.

Unabhängigkeit!

Wir sind völlig unabhängig von Fachgesellschaften, die letztlich nur einseitig ihre Interessen vertreten, aber nicht die der Patienten. Deshalb sind wir als freies Schlaflabor nicht mehr Mitglied der DGSM (Deutsche Gesellschaft für Schlafmedizin). Die DGSM hat über zwanzig Jahre die ambulante Schlafmedizin nur behindert, um ihren Mitgliedern, die fast alle in Kliniken stationär tätig sind, die Pfründe zu sichern.

Ein Problem stellt auch dar, dass in der DGSM Fachfremde (Techniker, Psychologen) schlafmedizinisch tätig sind, ohne über eine therapeutische ärztliche oder klinisch-psychologische Ausbildung (z.B. keine ärztliche oder psychotherapeutische Approbation, kein Medizinstudium) zu verfügen.

Als sehr befremdend erleben wir, dass viele gesetzliche Krankenkassen (Ersatzkassen, IKK, BKK, AOK) weiterhin die vollstationäre Behandlung bevorzugen, trotz der vielfachen Kosten, die hier entstehen.

Der Grundsatz ambulant vor stationär wird hier konterkariert! Offensichtlich glauben die Kassen, durch ihre case-manager ohne qualifizierte Ausbildung Ärzte ersetzen zu können. Es scheint außerdem, dass viele gesetzlichen Krankenkassen nur bei Anderen sparen, aber nicht bei sich selbst.

Unser Credo dagegen heißt: Optimale ärztliche Versorgung, verbunden mit optimalem Service für die Patienten. 

Damit bieten wir Schlafmedizin aus einer Hand.